危機の背後には、災厄を免れた小さな失敗、ニアミスが無数に存在している。それらに着目していれば、大損害を免れたはずだが、だれもが決まって見逃してしまう。
その理由は、「逸脱の標準化」と｢結果バイアス｣という認知エラーにある。ニアミスに対し慣れや安心感が生まれ、危機の兆候を秘めた過程を顧みないのだ。しかも、これは注意力や予測精度を高めればよいという問題ではなく、人の性向上、やむをえない部分がある。
とはいえ、偶然に左右されて危機へと発展する前に、潜在的な誤りに気づき、手を打っておくことは重要だ。本稿では、ニアミスを認識し是正するための方策を「プレッシャーに注意する」「逸脱からの学習」「根本的原因に迫る」「結果に対する説明責任を持つ」「最悪のシナリオの考慮」「各段階でのプロジェクト評価」「落ち度を認めた失敗者への報奨」の7項目にまとめ、それぞれ解説していく。
